Angaben zur Kontaktperson / Ansprechpartner
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
Fax
Mobil
Verwandtschaftsgrad zur pflegebedürftigen Person
Angaben zur pflegebedürftigen Person
Vorname
Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
Fax
Mobil
Geburtsdatum
Raucher-/ in
Größe
Gewicht
Bestehender Pflegegrad
Krankenkasse
Krankenversichertennummer
Wird der Entlastungsbetrag in Höhe von 125,00 € (§ 45b SGB XI) in Anspruch genommen
Ist bereits ein ambulanter Pflegedienst eingesetzt?
Wenn ja, welche Leistungen werden durch den Pflegedienst erbracht?
Lebt die pflegebedürftige Person allein im Haushalt?
Wenn nein, Vorname, Name und Geburtsdatum
Wünscht diese Person ebenfalls Unterstützung?
Wenn ja, bitte einen separaten Fragebogen ausfüllen.
Haustiere
Wenn, ja um welches Tier bzw. um welche Tiere handelt es sich?
Diagnosen
Bitte auswählen
Allergien?
Ansteckende Krankheiten, z.B. MRSA, Hepatitis, usw.?
Sonstige Krankheiten
Kommunikation
Sprache
Hörvermögen
Sehkraft
Orientierungsvermögen
Zeitlich
Persönlich
Örtlich
Situativ
Verhaltensweise
Mobilität / Beweglichkeit
Welche Hilfsmittel sind vorhanden?
weitere Hilfsmittel
Allgemeine Angaben
Beginn der Pflege und Betreuung
Befristet
Befristung von
Befristung bis
Ehemalige berufliche Tätigkeit
Ehemalige oder aktuelle Hobbys
Ist die Nachtruhe gestört?
Wenn ja, wie oft?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Hier bitte, wenn oben zutreffend, Name eintragen (Krankenhaus, Pflegedienst oder Zeitung)
Anforderungen an die Pflegehilfskraft
Führerschein
Nichtraucher / in
Angaben zu den gewünschten Tätigkeiten
An- und Auskleiden
Körperpflege
Inkontinenzversorgung
Sonstige Tätigkeiten
Angaben zu den Wohnverhältnissen der pflegebedürftigen Person
Schlusserklärung
Mit dem absenden des Formulars bestätigen Sie, dass Sie alle Angaben wahrheitsgemäß und vollständig eingetragen haben und dass Sie zur Weiterleitung der Daten eine Einwilligung der pflegebedürftigen Person/en besitzen. Dieser Fragebogen ist bei Vertragsabschluss Bestandteil des Vertrages. Ihre personenbezogenen Angaben werden von uns zweckgebunden und vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet.